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　例：山田太郎

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生年月日※

1995(平成 7)年 1994(平成 6)年 1993(平成 5)年 1992(平成 4)年 1991(平成 3)年 1990(平成 2)年 1989(平成 1)年 1989(昭和64)年 1988(昭和63)年 1987(昭和62)年 1986(昭和61)年 1985(昭和60)年 1984(昭和59)年 1983(昭和58)年 1982(昭和57)年 1981(昭和56)年 1980(昭和55)年 1979(昭和54)年 1978(昭和53)年 1977(昭和52)年 1976(昭和51)年 1975(昭和50)年 1974(昭和49)年 1973(昭和48)年 1972(昭和47)年 1971(昭和46)年 1970(昭和45)年 1969(昭和44)年 1968(昭和43)年 1967(昭和42)年 1966(昭和41)年 1965(昭和40)年 1964(昭和39)年 1963(昭和38)年 1962(昭和37)年 1961(昭和36)年 1960(昭和35)年 1959(昭和34)年 1958(昭和33)年 1957(昭和32)年 1956(昭和31)年 1955(昭和30)年 1954(昭和29)年 1953(昭和28)年 1952(昭和27)年 1951(昭和26)年 1950(昭和25)年 1949(昭和24)年 1948(昭和23)年 1947(昭和22)年 1946(昭和21)年 1945(昭和20)年 1944(昭和19)年 1943(昭和18)年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

職業

会社員 公務員 団体職員
自営業 農業 水産漁業
その他　

【会員の方の家づくりの現時点の段階】 ※

なんとなく家づくりを考え始めた
目的に向け情報収集をはじめた
具体的に依頼先を探している
既に数社に設計・見積もりをとっている
その他　

【会員の方の家族構成】

単身
夫婦のみ
夫婦と子供
親または子供夫婦と同居（計人）
その他　

ご家族の年齢をご記入ください。（例：夫36歳、妻35歳、長男5歳、長女2歳）

【「家づくり会員」応募案内をどこで知りましたか。】

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